巢湖市医保部门始终将打击欺诈骗保、维护医保基金安全作为医保工作的第一要务，不断探索医保基金监管新路径，创建监管新机制，打防结合、保持高压态势、出重拳打击欺诈骗保行为。

一、建立内控机制，提升规范力。一是仔细甄别，医保窗口受理人员或报销初审人员对待受理的报销材料完整性、真实性进行认真甄别，严防出现伪造、变造报销材料。二是认真审核，医保报销审核员多数具备医学专业背景，通过对报销人员提交的医疗文书结合医疗费用明细进行前后印证分析。三是周密调查，对意外伤害存疑报销材料采取实地走访、电话查询等多种方式相结合的调查，厘清有无责任方等异常情况。截至目前其中开展意外伤害住院巡查4次，涉及212人次，拒绝支付52人次医保费用。意外伤害案件下乡核实累计33次，涉及人数49人，其中不予支付7人，不予支付总费用52.53万元。

二、建立监管机制，提升管控力。一是建立县域医共体医保基金监管特派员制度，监管医共体医保政策执行、医保基金使用等事项，做到监管哨点前移，每月巡查不少于一次，督促其严格执行医保政策，规范诊疗行为。二是建立社会监督员制度提升共治力。聘任八位医疗保障社会监督员上岗，落实《巢湖市打击欺诈骗保举报奖励办法》，充分发挥社会监督作用。截至目前通过群众举报查处典型案件起，发放奖励投诉举报资金1300元。三是建立医保医师管理机制提升约束力。建立医保医师诚信考评制度，将考评、违规处理等相关情况记录在案，并及时录入医保医师档案信息库，截至目前对17名医保医师进行了扣分处理，对3名医保医师进行了约谈。

三、建立核查机制，提升整治力。一是开展门诊慢性病专项治理工作。重点监管肾透析和肾移植两类病人慢性病门诊超剂量用药，分析开药记录，筛查可疑人员，约谈43名患者，发现欺诈骗保线索6例，涉案13人，已移交公安部门。二是开展2021年医药机构违规行为专项治理工作，完成全市444家医药机构的全覆盖现场检查，对22家定点医药机构的违规问题下发了处理意见，追回和核减金额323.8万元。三是开展医保退休人员专项管理工作。积极与殡仪馆、养老部门对接，通过数据比对细致核实死亡退休人员，截至目前清算326名死亡退休人员，追回多领医保待遇178万元。